威宁自治县宏泰洗煤有限责任公司“6·7”

一般厂内车辆致害事故

调

查

报

告

威宁自治县人民政府事故调查组

2026年8月

目 录

一、事故基本情况………………………………………………… 1

（一）事故单位基本情况…………………………………… 1

（二）死者基本情况………………………………………… 2

（三）事故现场基本情况…………………………………… 2

二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况………………… 3

（一）事故发生经过及应急救援情况……………………… 3

（二）善后处置情况………………………………………… 5

（三）应急救援及善后处置评估…………………………… 5

三、事故原因……………………………………………………… 5

（一）直接原因……………………………………………… 5

（二）间接原因……………………………………………… 6

四、对责任单位及责任人的处理建议…………………………… 6

（一）李某文，宏泰公司勤杂工…………………………… 6

（二）李某能，宏泰公司装载机操作员…………………… 6

（三）李某平，宏泰公司厂长（主要负责人）…………… 7

（四）宏泰公司，事故责任单位…………………………… 7

五、事故防范和整改措施………………………………………… 8

（一）举一反三，深刻吸取事故教训……………………… 8

（二）严格落实持证上岗制度，严把人员资质关口……… 8

（三）健全安全管理制度规程，常态化开展安全教育培训与应急演练…8

（四）强化人机混合作业场所现场管理，消除交叉作业安全盲区………9

2026年6月7日16时24分许，威宁县宏泰洗煤有限责任公司发生一起厂内车辆致害事故，造成1人死亡，直接经济损失  148万元。

事故发生后，威宁自治县委、自治县人民政府高度重视，要求妥善处理善后事宜，尽快查明事故原因，举一反三深入吸取事故教训。根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，自治县人民政府成立了威宁自治县宏泰洗煤有限责任公司“6·7”一般厂内车辆致害事故调查组。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问谈话和综合分析，查明了事故发生经过及人员伤亡情况，认定了事故原因及性质，提出了对责任单位和责任人的处理建议及防范整改措施。

经调查认定，威宁自治县宏泰洗煤有限责任公司“6·7”一般厂内车辆致害事故是一起企业试运行期间，安全管理体系不健全，安全教育培训不到位，日常安全管理混乱，勤杂工违章冒险蛮干，装载机操作员无证操作且未尽到安全注意义务，人机混合作业场所现场管理缺位，工人被掩埋后未被及时发现，企业应急救援能力不足导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

威宁县宏泰洗煤有限责任公司（以下简称“宏泰公司”），2011年2月成立，法人代表人陈某虎，位于威宁自治县东风镇格书村。主要从事精煤洗选、销售，煤炭、焦炭购销等经营活动。2011年2月至2026年6期间，公司处于停产状态。2026年2月起，公司陆续开展安全管理体系建设、地面硬化、厂房搭建、设备采购、改造等工作。2026年6月5日，公司通过微信向县能源局提出复工复产申请，县能源局与公司约定6月8日到现场进行验收，6月7日发生该事故后验收事宜便随之延后；6月18日，公司再次向县能源局提出复工复产申请，县能源局于6月22日到现场进行验收后于6月24日同意其复工复产。

公司设有1名厂长（主要负责人）、3名专职安全员、3名装载机操作员，另配有洗煤师、浮选师、压滤机操作员、过磅员、电工等人员。厂长（主要负责人）李某平负责厂区安全生产管理体系建设，日常工作统筹，未持有主要负责人资格证；专职安全员徐某刚、严某华、陈某红负责日常安全检查和隐患排查治理，徐某刚持有安全管理人员资格证，严某华、陈某红未持有安全管理人员资格证；装载机操作员安某祥持有装载机职业资格证、张某发持有装载机操作资格证，李某能未持有操作装载机相应资格证书。

（二）死者基本情况

李某文，男，61岁，威宁自治县东风镇格书村人，2026年 5月到宏泰公司务工，未签订劳动合同，经公司安排从事勤杂工。调查过程中，宏泰公司未向调查组提供李某文参加公司组织的安全教育培训的相关记录。

（三）事故现场基本情况

事故现场为宏泰公司原煤车间。车间设有1号、2号、3号、4号四个受煤坑，受煤坑底部设有料斗网格（篦子）；四个受煤坑依次排列，下方设有皮带运输机；装载机将筛煤机筛选过的原煤装载运输到受煤坑，原煤经料斗网格（篦子）下落至下方的皮带运输机，皮带运输机将原煤运输至洗煤机进行精洗。

事故地点为1号受煤坑，事故发生时，受煤坑上方原煤堆最高点距地面约3米，因原煤堆持续向下方皮带运输机漏煤，原煤堆内部在料斗网格（篦子）上方形成一个漏斗状空间。事故发生时，李某文位于该漏斗状空间内。

二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

（一）事故发生经过及应急救援情况

2026年5月，洗选设备改造完成后，宏泰公司采购了第一批原煤进行试机。

2026年6月7日，装载机操作员李某能、安某祥、张某发驾驶装载机根据洗煤机运行进度，间歇性向原煤车间四个受煤坑给煤。

16时许，四个受煤坑上方均有原煤堆放，皮带运输机不断向洗煤机运送原煤。16时10分许，李某文爬到1号受煤坑上方原煤堆顶部，向原煤堆漏斗底部查看；16时12分许，李某文走到皮带运输机处查看情况，之前正常运输的皮带机上此时无原煤，皮带机处于空运状态；16时14分许，李某文手拿钉耙，爬到煤堆顶部后又下到煤堆漏斗空间；之后，李某文站在煤堆漏斗空间，使用钉耙将原煤向料斗网格（篦子）处扒攉。其间，洗煤师通过对讲机告知厂长李某平需要向受煤坑给煤了，李某平便用对讲机安排李某能到受煤坑进行给煤作业。

视频截图：李某文被掩埋

16时24分许，李某能驾驶装载机将1号受煤坑原煤堆推向料斗网格（篦子），煤堆随即将李某文掩埋。李某能又驾驶装载机从旁边原煤堆转运，向1号、2号受煤坑上方分别倾倒了4斗、2斗原煤；16时30分许，李某能驾驶装载机驶离原煤车间。

李某平察觉李某文失联后，陈某虎、李某平便组织全厂人员进行寻找。寻找过程中，李某平从皮带运输机处看到了1号受煤坑料斗网格（篦子）处李某文的衣角，陈某虎随即拔打了“120”急救电话，现场工人拔打了“110”报警电话。李某平立即组织工人进行施救，安排装载机操作员驾驶装载机将李某文上方煤堆铲离。18时33分许，李某文被从煤堆中救出；18时53分，“120”救护车到达事故现场。医护人员对李某文进行现场急救后立即将其转往六盘水市人民医院，后经抢救无效死亡。

（二）善后处置情况

事故发生后，县能源局、东风镇人民政府积极组织善后协调。宏泰公司与死者家属协商一致并签订《赔偿协议》，由宏泰公司向死者家属赔偿148万元，并已全额支付到位。死者遗体已安埋，家属情绪稳定。

（三）应急救援及善后处置评估

李某文于16时24分许被掩埋后，于18时33分许才被救出，其被救出时已被埋2小时以上，医护人员赶到时已错过抢救时机。经调查组评估：一是企业安全管理混乱，现场管理缺位，李某文被掩埋后未被及时发现；二是企业未制定应急预案和现场处置方案，未组织应急演练，在察觉李某文失联后，未采取查看监控视频及其它有效措施开展快速搜寻，企业应急救援能力不足；三是“120”急救人员、“110”出警人员反映迅速、行动得当；四是县能源局、东风镇人民政府分工明确、协调有序，宏泰公司与死者家属真诚相待、沟通有效，善后处置合法合规、合情合理、妥善得当。

三、事故原因

（一）直接原因

一是李某文安全意识淡薄，风险辨识能力不足，在装载机给煤喂料作业场所无现场监护人员在场的情况下冒险进入原煤堆漏斗底部；二是装载机操作员李某能无证操作，在驾驶装载机向受煤坑给煤时未尽到必要的安全注意义务，铲煤将李某文掩埋；三是宏泰公司在人机混合作业场所现场管理缺位，李某文被掩埋后未被及时发现和找到，错失抢救时机。

（二）间接原因

宏泰公司企业安全生产主体责任落实不到位。一是企业关键人员无证上岗，厂长（主要负责人）李某平未接受过相关机构组织的安全教育培训，未取得相应的资格证书，不具备安全管理的能力。二是企业日常安全管理混乱，安全生产规章制度不健全，未制定岗位操作规程，特别是受煤坑给煤喂料作业操作规程，工人作业及管理人员指挥调度全凭个人经验。三是企业安全风险辨识能力不足，未能识别原煤车间存在人机混合作业的情况。四是企业安全教育培训不到位，未告知从业人员各岗位、各工序存在的安全风险。五是企业未制定应急预案和现场处置方案，未组织工人开展应急演练，导致企业应急救援能力不足。

四、对责任单位及责任人的处理建议

（一）李某文，宏泰公司勤杂工。安全意识淡薄，风险辨识能力不足，在装载机给煤喂料作业场所无现场监护人员在场的情况下冒险进入原煤堆漏斗底部。对事故负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）李某能，宏泰公司装载机操作员。无证操作装载机，在驾驶装载机向受煤坑给煤时未尽到必要的安全注意义务，铲煤将李某文掩埋。对事故负直接责任，建议移交公安机关依法依规进行处理。

（三）李某平，宏泰公司厂长（主要负责人）。未接受过相关机构组织的安全教育培训，未取得相应的资格证书，不具备安全管理的能力和资格；未组织制定岗位操作规程、应急预案、现场处置方案；未组织工人开展安全教育培训，未告知各岗位各工序存在的安全风险；安全风险辨识能力不足，未能识别原煤车间存在人机混合作业的情况，在人机混合作业现场未安排专人进行指挥或监护；在察觉李某文失联后，未采取查看监控视频及其它有效措施开展快速搜寻，导致李某文错失抢救时机。对事故负重要责任，建议移交自治县应急局依法依规进行处理。

（四）宏泰公司，事故责任单位。企业安全生产主体责任落实不到位。企业关键人员无证上岗，厂长（主要负责人）未接受过相关机构组织的安全教育培训，未取得相应的资格证书，不具备安全管理的能力和资格；企业日常安全管理混乱，安全生产规章制度不健全，未制定岗位操作规程，特别是受煤坑给煤喂料作业操作规程；企业安全风险辨识能力不足，未能识别原煤车间存在人机混合作业的情况，在人机混合作业现场未安排专人进行指挥或监护；企业违法用工，未与李某文签订劳动合同；企业安全教育培训不到位，未告知从业人员各岗位、各工序存在的安全风险；企业未制定应急预案和现场处置方案，未组织工人开展应急演练，企业应急救援能力不足，李某文被掩埋后未被及时发现和找到，错失抢救时机。对事故负主要责任，建议移交自治县应急局依法依规进行处理。

五、事故防范和整改措施

（一）举一反三，深刻吸取事故教训。宏泰公司要立即组织全体员工召开事故警示大会，强化全员安全意识。针对车间人机交叉作业、原煤堆作业等高风险场景开展风险告知培训，重点讲解原煤漏斗空间坍塌掩埋、装载机视线盲区等典型隐患，要求所有作业人员掌握危险辨识、避险撤离基本技能。

（二）严格落实持证上岗制度，严把人员资质关口。宏泰公司要立即全面排查全厂所有岗位人员资质，对装载机操作员、安全管理人员、企业主要负责人开展证书核验，凡操作证过期、复审失效、未取得法定资格证人员一律停止上岗，清离作业岗位。要建立从业人员资质动态管理台账，精准记录各类资格证书有效期限，制定常态化资质复审、换证工作计划；对证书临近有效期的从业人员，要提前预警或统筹组织完成复审或重新考核取证。

（三）健全安全管理制度规程，常态化开展安全教育培训与应急演练。宏泰公司要完善全套安全生产管理制度及应急预案，重点针对原煤车间受煤坑给煤喂料作业、厂区装载机作业、人机混合作业场所现场管理编制操作规程或作业规范，重点针对煤堆坍塌、掩埋人员等突发情况编制专项应急预案及现场处置方案。要规范从业人员安全教育培训档案，抓实全员安全教育培训，让从业人员充分认识自身岗位及厂区的各项风险隐患。要定期组织应急演练，重点演练人员失联搜寻、被掩埋人员快速救援、伤员急救措施，不断提升现场快速处置、应急救援能力。

（四）强化人机混合作业场所现场管理，消除交叉作业安全盲区。宏泰公司要深入排查厂区内人机混合作业场所，严格落实人机混合作业场所专人监护制度。现场监护人员要全程盯守，认真做好统一指挥调度或监护。