威宁自治县小海镇贵州嘉裕煤业有限责任公司(洗选厂)“4·23”一般坍塌事故

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查

报

告

威宁自治县人民政府事故调查组

目 录

一、事故基本情况………………………………………………… 1

（一）事故单位基本情况…………………………………… 1

（二）死者基本情况………………………………………… 2

二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况………………… 2

（一）事故发生经过及应急救援情况……………………… 2

（二）善后处置情况………………………………………… 3

（三）应急救援评估………………………………………… 3

三、事故原因分析………………………………………………… 4

（一）直接原因……………………………………………… 4

（二）间接原因……………………………………………… 4

四、对相关责任人及责任单位的处理建议……………………… 4

（一）曾某，嘉裕煤业公司工人………………………………4

（二）弓某，嘉裕煤业公司主要负责人（安全员）……… 5

（三）嘉裕煤业公司，事故责任单位……………………… 5

（四）刘某，小海镇安全生产专班负责人……………………5

（五）尹某，原小海镇副镇长……………………………… 6

（六）马某，小海镇副镇长………………………………… 6

（七）小海镇人民政府……………………………………… 6

（八）陈某，自治县能源局副局长………………………… 7

（九）自治县能源局………………………………………… 7

五、事故防范和整改措施………………………………………… 7

（一）深刻吸取事故教训，强化企业安全生产主体责任…………7

（二）强化安全生产“打非治违”，切实履行属地监管责任……8

（三）消除监管盲区，堵塞安全漏洞，严格落实行业监管责任…8

2025年4月23日10时许，位于威宁自治县小海镇的贵州嘉裕煤业有限公司(洗选厂)发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失166万元。

事故发生后，威宁自治县委、自治县人民政府高度重视，要求妥善处理善后事宜，尽快查明事故原因，举一反三深入吸取事故教训。根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，自治县人民政府成立了贵州嘉裕煤业有限公司(洗选厂)“4·23”一般坍塌事故调查组。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问谈话和综合分析，查明了事故发生的经过及人员伤亡情况，认定了事故原因和事故性质，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议以及防范整改措施。

经调查认定，威宁自治县贵州嘉裕煤业有限公司(洗选厂)“4·23”一般坍塌事故是一起企业安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训不到位，企业违章指挥，工人冒险蛮干，发生事故后应急响应不及时、应急救援能力不足导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

贵州嘉裕煤业有限责任公司（以下简称“嘉裕煤业公司”），位于威宁自治县小海镇小海村万河组，成立于2022年3月30日，法人代表燕某，主要从事煤炭洗选、煤制品制造、煤制活性炭及其他煤炭加工、矿物洗选加工、道路货物运输、道路货物运输站经营等生产经营活动。

威宁县工业经济贸易和能源局于2010年7月5日对威宁县洁净煤有限公司（以下简称“洁净煤公司”）无烟煤精选洗选技改项目备案进行了批复（威工能技〔2010〕1号），同意其技改项目实施；威宁县工业经济和能源局于2011年5月21日组织验收人员对该技改项目进行了验收，于2011年5月31日印发了验收合格的情况报告（威工能技〔2011〕9号）。

2014年7月11日，嘉裕煤业公司与洁净煤公司签订了《合作协议》，由嘉裕煤业公司承租了洁净煤公司的厂区及生产设备，并全权负责日常生产经营活动。

（二）死者基本情况

曾某，嘉裕煤业公司的外聘临时工，未签订劳动(劳务)合同。

二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

（一）事故发生经过及应急救援情况

嘉裕煤业公司一陕西籍工人请假返乡后，公司办公室主任联系曾某前往洗选厂顶班，曾某于2025年4月20日到厂上岗。

在洗选厂生产过程中，其煤仓下部出料口平台和仓壁之间存有积煤，根据生产需要，需对其积煤进行清理。

2025年4月23日上午，嘉裕煤业公司负责人（安全管理员）安排工人去清理煤仓积煤。工人曾某、李某站在装载机铲斗内，装载机司机曾某二驾驶装载机将其二人送至煤仓出料口。曾某、李某二人在装载机铲斗内将扶梯从铲斗搭至出料口平台，李某扶住扶梯，曾某顺扶梯爬上平台，开始对积煤进行清理，待其清理出足够的站位后，其他工人再上到平台共同从事清理作业。

李某随装载机退出出料口回到地面，和其他工人一起等待曾某在平台上清理出足够的站位。

10时许，在曾某清理积煤过程中，积煤失稳坍塌，将曾某从平台冲带摔至地面并掩埋。

装载机退出出料口后5分钟左右，在外等待的工人发现异常呼喊无应，曾某二驾驶装载机将李某、蔚某二人从铲斗搭扶梯上平台进行查看无果后，在地面的工人立即在煤堆里寻找并拨打了“120”急救电话。约2分钟后，众人找到曾某；又过约3分钟后，众人将曾某从煤堆里救出并施以心肺复苏抢救措施；“120”急救车到达后，将曾某送至威宁县人民医院经抢救无效死亡。

（二）善后处置情况

事故发生后，嘉裕煤业公司积极与死者家属进行沟通协商，达成了166万的赔偿协议，现已赔付135万，剩余31万拟定于2025年8月31日前赔付完成。死者遗体已于4月30日安埋，家属情绪稳定。

（三）应急救援及善后处置评估。曾某独自清仓，导致被掩埋后未被及时发现，约10分钟后才被救出，耽误了救援时间。经调查评估：一是企业安全管理混乱，清仓作业时未安排专人进行监护，导致事故发生后企业应急响应不及时，错失最佳抢救时机；二是“120”急救人员行动迅速，处置得当；三是嘉裕煤业公司与死者家属真诚相待、沟通有效，善后处置合法合规、合情合理、妥善得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因

一是曾某在煤仓出料口平台高处作业未佩戴安全带（绳），清理积煤时冒险蛮干，使积煤失稳坍塌，将其从平台冲带摔至地面并掩埋。

二是嘉裕煤业公司在组织清仓作业时，未按规定安排专人进行监护，导致事故发生后企业应急响应不及时，错失最佳抢救时机。

（二）间接原因

嘉裕煤业公司安全生产企业主体责任落实不到位。一是企业安全管理能力不足，关键人员无证上岗，企业负责人兼安全管理人员未接受过相关机构组织的安全教育培训，未取得相应的资格证，不具备安全管理的能力和资格。二是企业安全教育培训不到位，曾某为公司外聘临时工，企业未与其签订劳动(劳务)合同、未对其进行安全教育培训，使其不清楚岗位风险和规范操作，仅上岗3天便发生本次事故。三是企业违章指挥，在组织清仓作业过程中，在未制定操作规程、未安排专人进行监护、未为作业人员配备安全带（绳）、未进行作业风险辨识的前提下，安排未接受安全教育培训的新员工单独作业。

四、对相关责任单位及责任人的处理建议

（一）曾某，嘉裕煤业公司工人。在煤仓出料口平台高处作业未佩戴安全带（绳），清理积煤时冒险蛮干，使积煤失稳坍塌，导致事故发生。对事故负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）弓某，嘉裕煤业公司主要负责人兼安全管理人员。违章指挥，在组织清仓作业过程中，在未制定操作规程、未安排专人进行监护、未为作业人员配备安全带（绳）、未进行作业风险辨识的前提下，安排未接受安全教育培训的新员工单独作业，致使曾某被埋后未在第一时间被发现，错失最佳抢救时机。对事故负直接责任，建议由自治县应急局进行相应的处理。

（三）嘉裕煤业公司，事故责任单位。安全生产企业主体责任落实不到位。关键人员无证上岗，企业负责人兼安全管理人员未接受过相关机构组织的安全教育培训，未取得相应的资格证，不具备安全管理的能力和资格；企业安全教育培训不到位，致使曾某不清楚岗位风险和规范操作；企业违章指挥，在组织清仓作业过程中，在未制定操作规程、未安排专人进行监护、未为作业人员配备安全带（绳）、未进行作业风险辨识的前提下，安排未接受安全教育培训的新员工单独作业；曾某被埋后未在第一时间被发现，企业应急响应不及时，错失最佳抢救时机。对事故负管理责任，建议由自治县应急局进行相应的处理。

（四）刘某，小海镇安全生产专班负责人。对嘉裕煤业公司进行安全检查时，未开展实质性的安全检查，安全检查存在“走过场”“浮于表面”的问题，未发现企业负责人（安全员）未取得相关资格证，未发现企业日常安全管理混乱的隐患和问题。对事故负监管责任，建议根据《贵州省党委（党组）运用第一种形态实施办法》（黔党办发〔2024〕2号）由小海镇党委对其进行诫勉。

（五）尹某，原小海镇副镇长（于2025年4月11日调任麻乍镇副镇长）。在小海镇担任副镇长分管安全生产工作及工建交期间，安全生产工作安排部署不严不实，未有效督促基层干部压实安全责任，工作落实有差距，未对嘉裕煤业公司日常安全管理混乱的问题进行督促指导。对事故负领导责任，建议根据《贵州省党委（党组）运用第一种形态实施办法》（黔党办发〔2024〕2号）由县纪委对其进行提醒谈话。

（六）马某，小海镇副镇长（于2025年4月18日开始任职）。担任小海镇副镇长后，及时对全镇安全生产工作进行调研，但对嘉裕煤业公司日常安全管理的情况了解不够，未能做出精准有效的安排部署。鉴于其到任至事故发生仅5天时间，仍处于需要熟悉工作情况的合理范围，该事故的发生与其履职情况之间的逻辑关联性不强，且事故发生后，其积极参与善后处置、积极配合事故调查，建议不予进行处理。

（七）小海镇人民政府。安全生产属地监管职责落实不到位，对辖区内企业的安全监管“拍照打卡”多，实质性安全检查少，存在“走过场”“浮于表面”的问题，安全监管工作督促指导不力，组织领导不力。建议向自治县人民政府作出书面检查。

（八）陈某，自治县能源局副局长。在安全监管工作中，未能正确认识和履行行业监管职责，对安全生产“三管三必须”理解片面，只安排业务股室调度独立洗选厂的经济运行情况，未对独立洗选厂的安全监管工作进行安排部署，致使嘉裕煤业公司长期处于行业监管的“真空地带”，隐患问题长期存在。对事故负领导责任，建议根据《贵州省党委（党组）运用第一种形态实施办法》（黔党办发〔2024〕2号）由县能源局党组对其进行诫勉。

（九）自治县能源局。在对煤炭洗选行业的监管工作中，只对煤矿配套洗选厂进行安全监管；对于独立洗选厂，只调度经济运行情况，未进行安全监管。未认真落实市能源局于2025年1月8日印发的《毕节市能源局关于做好全市煤炭洗选企业安全生产监督管理工作的通知》，未督促指导嘉裕煤业公司落实安全生产主体责任。建议向自治县人民政府作出书面检查。

五、事故防范和整改措施

（一）深刻吸取事故教训，强化企业安全生产主体责任。嘉裕煤业公司要举一反三深刻吸取事故教训，全面落实安全生产主体责任，切实压实企业全员安全责任，建立健全企业安全生产规章制度和操作规程，认真开展好日常安全检查和隐患排查治理工作，坚决防止类似事故再次发生。一是建立健全并落实好安全教育培训制度，未经安全教育培训并考核合格的员工严禁上岗作业，确保所有员工特别是新进员工能够识别安全风险，熟知规范操作；二是严格落实清仓安全管理措施，根据《选煤厂安全规程》制定清仓操作规程，清仓作业时要设专人监护，仓内保证良好的照明和可靠的安全措施，监护人员能看见作业人员的动作，能听清仓人员的喊话，清仓人员穿戴安全鞋帽，使用安全带，安全带的绳子固定在仓外可靠的固定物上；三是建立健全应急演练制度，编制应急救援预案或应急处置措施，配备满足应急救援需求的救护器材，定期组织演练，抓好应急培训，告知危险因素和应急程序、应急措施，切实提升职工自救互救能力。

（二）强化安全生产“打非治违”，切实履行属地监管责任。小海镇要深刻吸取事故教训，结合2023年小海镇银顺再生资源塑料回收加工厂“6·10”机械伤害事故教训，切实履行安全生产属地监管责任，持续深入开展安全生产“打非治违”工作，重点打击企业非法用工、无证上岗、违章指挥、违规作业、违反劳动纪律、作业规程不完善、现场管理混乱、隐患排查治理制度不健全、责任不明确、措施不落实、整改不到位等非法违法行为。

（三）消除监管盲区，堵塞安全漏洞，严格落实行业监管责任。自治县能源局作为煤炭行业的主管部门，要进一步学习并理解“管行业必须管安全”的深刻涵义，切实转变观念，主动担起煤炭洗选企业的安全监管职责，不能推诿扯皮、敷衍塞责。要认真按照市能源局的要求将辖区内煤炭洗选企业纳入监管执法计划内容，明确检查对象、检查频次和检查重点，参照煤矿安全监管检查模式，细致开展监管检查；要督促煤炭洗选企业履行安全生产主体责任，按规定配齐安全管理人员，完善规章制度及从业人员岗位职责，建立健全全员安全生产责任制，坚决杜绝类似事故再次发生。