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威宁自治县人民政府办公室关于印发《威宁自治县2018年城乡居民医保补偿方案》的通知
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威宁自治县人民政府办公室

关于印发《威宁自治县2018年城乡居民医保

补偿方案》的通知

威府办通〔20184

 

各乡镇(街道)人民政府(办事处),自治县各有关单位:

《威宁自治县2018年城乡居民医保补偿方案》已经自治县人民政府同意,现印发你们,请认真抓好贯彻落实。

201811

 

威宁自治县2018年城乡居民医保补偿方案

 

为进一步完善我县城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)制度,提高城乡居民医保基金统筹层次,增强城乡居民医保基金抗风险能力和医疗保障水平,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔20163 号)、《国家卫生计生委关于做好整合城乡居民基本医疗保险制度有关工作的通知》(国卫基层发〔20165 号)、《省人民政府办公厅关于印发<毕节市、黔西南自治州整合城乡居民基本医疗保险工作试点方案>的通知》(黔府办函〔2015187号)《毕节市2018年城乡居民医保补偿方案文件精神,结合实际,制定本方案。

一、参保范围

2018年城乡居民基本医疗保险参保范围为:全县除参加城镇职工基本医疗保险以外的城乡居民(含在校大学生、因婚暂未入户人员及新生婴儿);外地来我县务工未在原居住地参保的人员;计划或可能在筹资年度生育的胎儿需提前缴费参保。公安机关“三所”羁押人员和监狱服刑人员按《省公安厅贵州省人力资源和社会保障厅贵州省卫生厅关于公安监管场所被监管人员参加基本医疗保险有关问题的通知》(黔公通〔2012116号)和《省司法厅省卫生厅省人力资源和社会保障厅关于我省监狱服刑人员参加新型农村合作医疗保险有关问题的通知》(黔司通〔201416号)规定进行实名制参保。

二、筹资标准

2018年个人缴费120//年,各级财政补助标准待国家和省补助政策出台后按规定执行。对精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者、特困供养人员、最低生活保障家庭成员、享受抚恤补助的优抚对象、计生两户家庭成员、二十世纪六十年代初精减退休老职工、艾滋病人和艾滋病机会性感染者、家庭经济困难的精神病患者、肇事肇祸的精神病患者、低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及80岁以上低保老年人、因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者等特殊人群的参保金缴纳,按威宁自治县提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案(试行)》(威府办通〔201517号)规定执行。对建档立卡农村贫困人口,除由民政部门、卫生计生部门分别资助当年度个人参保缴费的人群外,其余建档立卡农村贫困人口,当年度个人参保缴费,由当地政府按规定给予补贴,确保建档立卡农村贫困人口100%参保。

三、基金管理

城乡居民医保基金实行县级统筹,城乡居民医保基金拨付大病医保基金后,剩余部分为基本医疗保险基金。年度筹资基金按1/人的标准补充提取风险调节金,40/人标准提取大病医保基金,剩余部分按3:7划分为门诊统筹基金和住院统筹基金。基金的筹集、使用及结余管理,按毕节市财政局、毕节市卫计委下发的《毕节市城乡居民医疗保险市级统筹基金管理办法(暂行)》文件要求执行。

四、参保待遇

全县城乡居民医疗保障包括:住院统筹(一般住院、住院分娩);门诊统筹(普通门诊、一般诊疗费支付基金、特殊病种大额门诊、慢病门诊);大病统筹。

(一)城乡居民医保住院补偿

1.起付线标准(如表1):

1.城乡居民医保住院补偿起付线表

地域

定点医疗机构类别

住院起付线(元)

备注

经转诊

未经转诊

普通

人群

精准扶贫对象

普通

人群

精准扶贫对象

威宁县内

一级定点医疗机构

100

0

不需转诊,起付线同经转诊。

精准扶贫对象指:建档立卡贫困人口和《威宁自治县提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案(试行)》(威府办通〔201517号)中指定人群。

二级定点医疗机构

200

毕节市内

一级定点医疗机构

100

一级专科及二级定点医疗机构

200

市级二级定点医疗机构

300

二、三级专科及三级定点医疗机构

400

1000

0

毕节市外

Ⅰ类贵州省级定点医疗机构

1000

1500

500

Ⅱ类贵州省级定点医疗机构

1200

2000

省内非贵州省级定点公立医疗机构

1000

1500

省外非贵州省级定点公立医疗机构

1500

2000

经转诊参保患者在贵州省级定点医疗机构住院实行年度累计起付线政策,每人年度累计起付线1200元;《威宁自治县提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案(试行)》中明确的11类特殊参保人群,经转诊在贵州省级定点医疗机构住院的,不设起付线;参保患者在市内定点医疗机构间双向转诊,只收一次起付线,上转患者只需要补足高级别医院起付线,下转患者不再收取起付线;省级规定的25种重大疾病在辖区内无定点救治医疗机构,可直接到相关重大疾病定点医疗机构救治,不需转诊;其余住院每次都应交起付费。低于起付线以下的看病就医费用由个人自付。

2.补偿比例(表2):参保患者在各级定点医疗机构住院,符合城乡居民基本医疗保险报销范围的住院费用按下表中比例予以补偿,不设封顶线。在非省、市、县定点的民营医疗机构就医不予报销。

2.城乡居民医保住院补偿比例表

地域

定点医疗机构类别

合规费用补偿比例

备注

经转诊

非转诊

威宁县内

一级定点医疗机构

90%

不需

转诊

二级定点医疗机构

80%

毕节市内

一级定点医疗机构

90%

一级专科及二级定点医疗机构

80%

市级二级定点医疗机构

75%

二、三级专科及三级定点医疗机构

70%

55%

毕节市外

贵州省级定点医疗机构

5000元以下:60%

30%

未有新的省级补偿方案前按2017标准执行

5000元及以上:70%

非贵州省级定点的其他公立医疗机构

60%

30%

3.计算参保患者的实际补偿金额时,首先应计算符合城乡居民医疗保险可补偿范围费用(即剔除不符合补偿范围的费用),减去起付线后,再按规定的补偿比例进行补偿。

4.住院分娩补偿。实行限价政策,具体按《毕节市卫生局关于调整农村孕产妇住院分娩补助限价标准的通知》(毕卫发〔201491号)的规定执行。在县内乡镇级公立定点医疗机构,按照相对应的限价,无起付线100%报销。其它医疗机构,按照相对应的限价,减去相应的医疗机构住院补偿起付线后,再按相应的住院补偿比例给予报销。以下所述“产科危重症”是指:产科失血性休克,且血色素≤7克或输血400ml以上(含400ml);子痫或重度子痫前期;子宫破裂;感染性休克;弥漫性血管内凝血(DIC);血、脑、肝、肾器官功能衰竭。(1)乡级(含一级民营定点医疗机构):平产住院分娩限价1400元,阴道手术产限价1500元,剖宫产限价2900元,二次剖宫产限价3200元,产科危重症不限价。(2)县级(含二级民营定点医疗机构):平产住院分娩限价1700元,阴道手术产限价2000元,剖宫产限价3500元,二次剖宫产限价3800元,产科危重症不限价。取得二级甲等级别的医院,按照毕节市妇幼保健院的限价标准执行。(3)毕节市人民医院:平产住院分娩限价2700元,阴道手术产限价3000元,剖宫产限价4700元,二次剖宫产限价5000元,产科危重症不限价。(4)毕节市妇幼保健院:平产住院分娩限价2200元,阴道手术产限价2500元,剖宫产限价4200元,二次剖宫产限价4500元,产科危重症不限价。(5)省级:平产住院分娩限价2700元,阴道手术产限价3000元,剖宫产限价4700元,二次剖宫产限价5000元,产科危重症不限价。(6非农业户籍和外来务工的参合孕产妇执行上述政策。

5.单病种包干、次均费用和日均费用控制。省级和市级制定的单病种包干政策在全县范围内执行,省、市无新的方案出台前仍执行原标准。单病种限额内自付部分纳入大病医保,超出限额部分不纳入大病医保。

6.高质耗材报补比例:按照省级定点医疗机构补偿政策予以报销,即是对单个特殊医用材料补偿报销实行按单价分段设置起付线政策,单价为1000元(含1000元)以下的全额纳入新农合补偿费用;单价为100130000元以下(含30000元)的,先扣除起付线比例后,剩余部分再按照新农合补偿政策予以报销(详见表3)。对当次住院使用单个特殊医用材料单价超过30000元的,超出30000元以上部分新农合基金不予报销。

3. 高质耗材报补比例

医用材料价格(元)

国产起付线

进口、合资起付线比例

01000

0

0

10015000

0

25%

500110000

0

30%

10001-20000

5%

40%

2000130000

10%

40%

7.严格控制自费比例。医疗机构为参保患者提供自费项目医疗服务时需取得患者知情同意,且要严格控制自付比例:市内一级医院自付比例不得高于15%,市内二级医院(包括市、县级二级公立医院、二级标准设置民营医院和一级专科医院)不得高于30%,市内三级医院(包括二、三级标准设置专科医院)经转诊不得高于40%、未经转诊不得高于50%。自付比例每月依据医院申报的住院总费用、实际补偿费用进行计算和扣减,即用定点医疗机构月度内申报患者的住院总费用减去定点医疗机构当月申报基金后除以申报患者的总住院费用,得到患者自付比例(高质耗材自付部分不计入总费用也不计入个人承担部分)。计算公示如下:

自付比例=个人承担部分费用-起付线)÷总医疗费用。

自付部分超过规定比例的,超过部分按月从审核后的计划拨付金中扣减。全年综合累计自付比例未超过规定标准的,年底将返回当年被扣减的超自付比例资金。

8.重大疾病医疗保障补偿。省级规定的25种重大疾病,按照省级相关文件执行。1)儿童两病(先心病、急性白血病)、妇女两癌(乳腺癌、宫颈癌)、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等25种重大疾病。在县内定点医疗机构及县外二级以上公立医疗机构住院治疗,政策范围内费用补偿标准:城乡居民医保无起付线按80%报销。省、市对重大疾病另有政策规定的,严格按照相关文件执行。2所有恶性肿瘤(含白血病)、心脏病等,患者在毕节市内二级及以上公立医疗机构住院治疗无起付线政策范围内费用80%报销;毕节市外二级以上公立医疗机构住院治疗无起付线政策范围内费用按就诊医疗机构报销比例提高10%后进行报销。

9.定点民营医院收费标准、起付线及报销比例的确定不按照医院所在地为城区还是乡镇划分,严格按照医疗机构级别及类别确定。定点民营医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时,需严格按照与经办机构签订服务协议规范、合理地收取相关费用,不得违规收费。一级标准设置的民营综合医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时收费不得超过乡级医院服务价格标准,起付线、报销比例按一级医院标准执行;二级标准设置的民营综合医院和一级专科医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时收费不得超过县级医院服务价格标准,起付钱、报销比例按县级二级医院标准执行。二、三级标准设置的民营专科医院及三级标准设置的民营综合医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时收费不得超过市级医院服务价格标准,起付钱、报销比例按市级三级医院标准执行。

(二)城乡居民医保普通门诊补偿

1.实行门诊统筹门诊统筹定点医疗机构为县内村卫生室(社区卫生服务站)、县内一级定点医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心、一级标准设置的民营综合医院县内二级定点医疗机构(县级公立医院、二级标准设置的民营综合医院。县外普通门诊不予补偿。

2.普通人群:在门诊定点医疗机构就医报销比例80%村卫生室:日补偿最高40元,月次均处方费用不得超过50;乡镇卫生院(含社区卫生服务中心、一级民营定点医疗机构):日补偿最高60元,月次均处方费用不得超过75;县内二级定点医疗机构(县级公立医院、二级标准设置的民营综合医院):日补偿最高90全年每人累计补偿不超过400结余不予结转

3.门诊诊疗只收取零差价基本药费和辅助检查费,不准收取诊疗费用。门诊一般诊疗费按《贵州省物价局、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅关于基层医疗卫生机构一般诊疗费项目和标准及有关问题的通知》(黔价医药〔2011158号)和《贵州省卫生厅办公室关于将基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入新农合基金支付的通知》(黔卫办发〔2011220号)的规定。即:乡镇卫生院、村卫生室实施国家基本药物制度,设立门诊诊疗费用账户,按参合人数每人每年10元核定包干使用,超支自负的原则,每月以门诊处方人次8/次据实拨付。一般诊疗费不包括在门诊补偿封顶线内,每日多次诊疗、三日内同一疾病诊疗按1次计算予以补偿。

(三)城乡居民医保慢性病门诊和大病门诊补偿

1.慢性病门诊补偿:由就诊的二级及以上公立医院出具的诊断证明书为准(精神病可由精神病专科医院认定)。患者按规定持诊断证明书、发票及相对应的处方报账,不设起付线,比照同级医院住院补偿比例报销全年每人每年慢性病的相关检查、治疗费累计补助封顶线为5000元,3种以上(含3种)规定的慢性病,每增加一种,门诊费用增加2000元;资金由住院统筹基金中支出。诊疗及用药按新农合诊疗及药品目录或省级核定目录执行(与疾病相符)。慢性病门诊补偿的病种包括:原发性高血压Ⅱ期及以上、心脏病并发心功能不全三级及以上、冠心病、心肌梗死、脑萎缩、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、精神病、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、重症肌无力、甲亢、甲减、脑瘫、慢性肾炎、白癜风、类风湿性关节炎、脊髓空洞症、强制性脊柱炎、艾滋病及艾滋病毒感染者、儿童原发性生长激素缺乏症、风湿性关节炎、风湿性心脏病、心肌病、老年性痴呆、慢性支气管炎、哮喘、慢性血细胞减少。

2.大病门诊补偿由就诊的二级及以上公立医院出具的诊断证明书为准。患者按规定持诊断证明书、发票及相对应的处方或用药清单报账,不设起付线,比照同级医院住院补偿比例并上浮10个百分点(精准扶贫特殊人群报销比例对应其可享受的提高后的住院报销比例执行)报销,实行即审即报,全年每人每年大病门诊的相关检查、治疗费累计补助封顶线为8万元(实行省级单病种管理的除外)资金由住院统筹基金中支出。大病门诊补偿的病种包括:再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性肿瘤、肾病综合征、慢性肾功能不全、器官移植抗排异治疗、地中海贫血、原发性免疫缺陷病、运动神经元病。

3.慢性病门诊、大病门诊年度封顶线内,全年累计政策范围内自付部分纳入大病医疗保险补偿。

(四)大病医保赔付

2018年大病医疗保险筹资标准为40/人,普通人群补偿起付线为4000元,取消精准扶贫对象起付线,其余按照毕节市人民政府办公室《关于印发毕节市开展城乡居民大病保险工作实施意见(试行)》(毕府办通〔201354号)、毕节市卫生局《关于印发〈毕节市城乡居民大病保险实施细则(试行)〉的通知》(毕卫发〔201358号)、毕节市财政局和毕节市卫生局《关于加强城乡居民大病保险资金管理的通知》(毕财社〔201420号)、毕节市卫生局与中国人寿毕节保险分公司签订的《毕节市城乡居民大病医疗保险合作协议》和《威宁自治县2017年城乡居民大病医疗保险合同书》,为进一步提高参保患者受益度,对原招投标确定报补比例分档提高5%进行报销(见表4)。

4.毕节市城乡居民大病保险赔付比例

档次

年度个人累计自负合规医疗费用(单位:元)

赔付比例%

备注

普通人群

精准扶贫对象

1

小于等于4000元部分

——

70%

2013年我县大病医保启动时招标报补比例为:大于起付线,小于等于10000的部分报补54%,大于1万,小于等于2万的部分报补59%,以此类推,直至7万元以上报补90%

2

大于4000元,小于等于10000元部分

59%

2

大于1万元,小于等于2万元部分

64%

75%

3

大于2万元,小于等于3万元部分

69%

80%

4

大于3万元,小于等于4万元部分

74%

85%

5

大于4万元,小于等于5万元部分

79%

90%

6

大于5万元,小于等于6万元部分

84%

95%

7

大于6万元,小于等于7万元部分

89%

100%

8

大于7万元部分

95%

以下医疗费用不能纳入大病医疗保险报销:省级25种重大疾病及省、市级规定的单病种治疗超出病种定(限)额限价的费用。

(五)精准扶贫特殊人群补偿

1.按照《威宁自治县提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案(试行)》(威府办通〔201517号)精神执行,即一是特困供养人员、农村计生“两户”家庭成员、80岁以上低保老人、艾滋病人和艾滋病机会性感染者、麻风病人等,县内定点医疗机构住院政策范围内100%报销补偿,县外公立(含省级定点医疗机构)医疗机构提高10个百分点报销补偿。二是将文件规定的:二十世纪六十年代初精减退职老职工、家庭经济困难的精神病患者、肇事肇祸的精神病患者、享受抚恤补助的优抚对象、最低生活保障家庭成员、低收入家庭中的重病患者、重度残疾人、因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群,其住院费用起付线以上、政策范围内费用报销比例统一按提高5个百分点报销补偿三是上述参保特殊人群在基本医疗保障报销后,个人负担合规费用超过大病赔付起付线的部分,按大病医疗保险规定的报销比例进行赔付。对上述特殊人群的大病医疗保险补偿,大病医保取消起付线,再提高11个百分点进行赔付。大病医疗保险不予报销范围按照城乡居民医保不予报销范围执行。具有双重或多重特殊属性的精准扶贫患者,按就高原则给予报销补偿,不重复享受特殊政策报销。

2.精准扶贫对象普通门诊报销比例较其他人群提高10%,按90%标准进行报补,村卫生室:日补偿最高40元,月次均处方费用不得超过50;乡镇卫生院(含社区卫生服务中心、一级民营定点医疗机构):日补偿最高60元,月次均处方费用不得超过75;县内二级定点医疗机构(县级公立医院、二级民营综合医院):日补偿最高90全年每人累计补偿不超过500//结余不予结转

3.精准扶贫对象慢性病门诊。病种包括:风湿(类风湿)性关节炎、关节病(髋、膝)、精神病、脑血管病、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、糖尿病、活动性结核病、风湿性心脏病、老年性痴呆、心肌病、慢性支气管炎、哮喘、肾病综合症、慢性肾炎、强直性脊柱炎、癫痫、肝硬化、慢性活动性肝炎、尘肺、高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病、系统性红斑狼疮、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、神经系统肿瘤、淋巴瘤、肝癌(新农合按病种重大疾病规定治疗周期内除外)、白血病(慢性粒细胞白血病规范药物治疗除外)、再生障碍性贫血、慢性血细胞减少、甲状腺功能减退、帕金森氏病、重症肌无力、肝豆状核变性、甲亢、脑瘫、艾滋病及艾滋病毒感染者等,共40种疾病。

4.精准扶贫对象慢性病门诊补偿不设起付线,不设封顶线,补偿比例按相应级别医疗机构住院补偿比例执行。住院(含在县、乡级定点医疗机构住院和经转诊、备案至市级以上定点医疗机构住院),降低起付线,不设封顶线;省、市、县级定点医疗机构住院补偿比例在现有基础上提高10个百分点,乡镇卫生院(社区卫生服务中心)在现有基础上提高5个百分点。

5.精准扶贫对象慢性病门诊、大病门诊年度封顶线内和住院费用一并纳入大病保险补偿范围。

(六)不予支付项目

除《贵州省新型农村合作医疗不予报销项目(试行)》(黔合医办发〔201512号)规定项目外,还包括以下不予报销项目:

1.服务项目类。1挂号费,院外会诊费,家庭病床、一人间或超过普通2人间以上的床位费、干部床位费,救护车费等。2微机查询与管理费、各种账单工本费、磁卡费等。

2.非疾病治疗项目类。1各种非功能性生理缺陷治疗,重睑术、屈光不正等手术项目。(2)糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。3各种戒烟的诊疗项目。4各种健康体检、养生等项目,如各种疫苗(狂犬疫苗除外)、预防接种、疾病普查普治、婚前检查、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查、常规体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。5各种预测及评定(包括中风预测、健康预测、疾病预测,日常生活能力评定、引导式教育训练,非精神病或神经系统疾病所需的记忆力评定、认知知觉功能检查、言语能力评定等)。(6)腹腔镜输卵管结扎术。(7)羁押人员5项检查(B超、心电图、临床检查、生化、放射)。

3.诊疗设备及医用材料类。1应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。2健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。3各种检查检测仪(器)、治疗仪(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。4省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4、治疗项目类。1前列腺增生微波(射频消融术除外)治疗、氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床、镇痛泵等)、内镜逆行阑尾造影术、超声体外碎石等诊疗项目。2镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙等诊疗项目。3音乐疗法(精神病人除外)、心理治疗法(精神病人除外)、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、食疗法、电子生物反馈疗法、气压疗法等辅助治疗项目。4体外受精联合胚胎移植5各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。6阴道紧缩术、阴道前后壁陈旧性裂伤修补术、利普刀手术。7光疗(新生儿蓝光治疗除外)、红外线治疗、微波治疗、脉冲治疗、冷疗、热疗(含深部热疗)、泥疗、电按摩、静电膜治疗、电针功能检查评定。8)小针刀、神经松解术。

5.其他情形。不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的费用。住院或门诊发票原件遗失的。未经相应卫生行政部门批准备案而引进的新技术、新疗法、新增高端医疗设备。

6.不予支付费用的医疗服务设施范围。1食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。2护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。3门诊煎药费、中药加工费、新生儿配方奶粉劳务费。4文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费5膳食费。6鲜花与插花费。

(七)其他

1.各级定点医疗机构要严格执行《贵州省新型农村合作医疗基本药品目录(2013版)》和《国家基本药物目录(2012版)》(含省增补药品),以上统称为“药品目录”,超出“药品目录”的药品不予报销(实行单病种包干费用的例外)。

2.城乡居民基本医疗保险基金用于参保城乡居民的医疗费用补偿,对于其他政策规定(或社会捐助)费用优惠的医疗项目,应先执行优惠政策(或社会捐助规定)后,剩余部分再按城乡居民基本医疗保险补偿政策给予补偿。不得重复参保,不得重复补偿。上述合计补偿金额不得超过其实际支出费用。

3.发生意外伤害的参保城乡居民能够提供有效证据证明无第三方责任的,原则上比照疾病住院补偿规定执行;对于有第三方责任的,基金不予支付。意外伤害补偿应在一定范围内公示7天以上,公示无异议、无举报,或调查确认,经受伤地村(社区)出具证明,乡镇(街道)分管领导和监管人员签字并加盖乡村两级公章后方可兑付补偿金。病情危急,在定点医院救治,且能明确认定无第三方责任的,可先补偿后公示。无第三方责任的单方交通事故(除酒驾、毒驾、无证驾驶),按规定报销车辆驾驶人员住院所产生的合规医疗费用。在未进行第三方责任认定前,先全额自付,出院前已按规定办理无第三方责任认定手续的,转为现场直补,出院时未完成无第三方责任认定手续的,全额自付后回参保县(区)按规定办理。

4.既参加城乡居民基本医疗保险又参加了商业医疗保险因病住院的,由患者自行选择报销方式(可先报销商业保险,也可先报销城乡居民医保),但合计补偿金额不得超过其实际支出费用。已在异地参加了职工医保、新农合、城镇居民医保等医保的,不予报销。

5.参保城乡居民在同一医院门诊检查后一周内住院、与当次住院密切相关的门诊诊疗费用,纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间确因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用按此次住院医院比例予以报销

6.参保城乡居民患肺结核(肺外结核例外),在结核病定点医疗机构治疗的,按贵州省卫生厅办公室关于印发《贵州省新农合肺结核实施按病种付费试点工作实施方案(试行)》的通知(黔卫办发〔2012130号)规定补偿。试点病种:是指诊断符合《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准(ws288-2008)》的初始菌阴肺结核、初始菌阳肺结核、复治肺结核三种。在非结核病定点医疗机构治疗的(除危重病人抢救费用),城乡居民基本医疗保险基金不予报销。

7.县内定点医疗机构中医中药诊治费用报销比例提高5个百分点。

8.在全市二级以上(含二级)医疗机构实行X线、CT、核磁共振、彩超、肝功能等医学影像和医学检验结果实行互认制度。患者因一次患病在市内两家以上二级及以上医疗机构连续住院治疗的,对以上医学影像和医学检验检查结果实行互认,若重复检查的不予报销(因病情需要复查的例外),由医疗机构承担。

9.对器官移植的相关手术费用:辖区内的参保人员无论是捐献器官者或接受器官者,其相关治疗费用纳入报销。

10.我县参保外出务工人员、就读人员及长期居住外地人员(由聘用单位出具务工证明、学生证、居住证)未在务工地就读地或长期居住地参加任何基本医疗保险的,在务工地、就读地、长期居住地公立医院住院治疗的政策范围内费用按市外公立医疗机构经转诊起付线和报销比例报销,无需办理转诊手续。

11.被动物咬伤在政府举办的疾病预防控制机构注射狂犬病疫苗的,按每人补偿180元全程包干。

12.县内各级定点医疗机构住院患者,常规中药汤剂每剂处方限额60元;风湿、颈腰椎病变等慢性病每剂处方限额90元;酒剂每剂处方限额220元;气血大亏不限额(白血病、恶性肿瘤治疗)。

13.对在县外政府办医疗机构就医总费用5千元(含)以下的(外伤患者除外),由患者或家属在所辖派驻乡镇合管办审核后,每月由派驻乡镇合管办派员到县合医办审核拨付。

14.孕产妇可以提前为未出生的孩子缴纳参保资金,从出生之日起,即可享受城乡居民基本医疗保险的有关政策。未缴纳参保资金,不予补偿。

(八)统一服务监管。实行县内定点医疗机构资格准入,监管督查分级管理制度,统一实行全县城乡居民基本医疗保险经办机构工作制度、服务规范、监管规范。各定点医疗机构要认真执行省、市、县关于定点医疗机构和医务人员监管相关规定的同时,积极创新监管机制,切实加大监管力度,确保基金安全和参保群众利益最大化。

(九)统一信息管理。实行以省级新型农村合作医疗信息管理平台为依托,覆盖全县各级定点医疗机构和城乡居民医保经办机构的城乡居民基本医疗保险信息管理系统。凡不使用城乡居民医保系统的医疗机构一律不纳入定点,所有定点医疗机构不经过城乡居民医保系统上传的诊疗费用一律不报销。

(十)统一现场减免。全县范围内因病住院均按县内不同级别医疗机构的统一补偿标准进行现场减免,患者只需缴纳个人自付部分。医疗费用补偿实行定点医疗机构垫支,垫支资金实行先预拨,后审核,审后补拨或扣减。转诊遵循以人为本、简化程序、方便群众的原则。参保城乡居民在县内所有定点医疗机构就医住院不需办理转诊手续;已在一、二级医院住院需转三级医院住院的必须按规定办理转诊手续,转诊前,需持本县县级或乡级定点医疗机构出具的《威宁县城乡居民医保双向转诊审批表》到县合医办或者所辖乡镇合管办签字许可后,到县外公立医院就医方可报销;因危急重症或在外务工、居住等原因,无法办理正常转院的,可先住院治疗,但应在住院后3个工作日内通过电话(0857-6232696)告知县合医办登记,且应在公立医院住院;没有《威宁县城乡居民医保双向转诊审批表》或未电话登记的县外就医者,报销比例下浮,且剩余部分不纳入大病二次补偿。出院后,带齐所需材料到县合医办县外就医直补窗口直接办理补偿手续。

1.外出就医报账所需资料:住院发票、疾病证明书、出院记录或病历复印件(外伤患者必须有完整的病历复印件及事发地无他方责任的证明)、医疗费用清单(四项均需盖有医院有效公章)城乡居民基本医疗保险参保证(卡)、身份证(患者及代理人)或户口本及所辖村委会出具的“确属本人生病住院证明”到县合医办审核报销。

2.现场减免的定点医院报账所需资料:发票原件、病历资料原件、住院费用清单、经患者或家属签字认可的“一日清单”、城乡居民基本医疗保险参保证(卡)、身份证、户口本复印件,外伤患者必须有事发地无他方责任的证明。因各种原因确实没有身份证的,必须提供所辖村(居)委会出具“确属本人生病住院证明”方可报销。

3.对以上两种报销模式,属于特殊人群的,还需同时查实自治县民政、计生部门提供的相关享受名单;属于经转诊的,需同时提供转诊手续;属于外伤的,需同时提供外伤证明。

(十一)统一考核标准。严格按照省、市、县卫生计生行政部门相关要求,认真抓好参保率、基金管理使用、门诊统筹开展、住院率、次均住院费用控制、实际住院补偿比、自费比等关键业务控制指标任务的落实进行考核(考核方案另行制定)。

五、其他

(一)落实工作经费

由于乡镇经办人员纳入县级经办机构管理,同时又将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的管理工作整合,故县新型农村合作医疗领导小组办公室的工作经费按照2018年度参合人数,人均 1.50元(县合医办按人均0.7元、乡镇按人均0.8元)的标准纳入县财政预算,确保工作的正常开展。

(二)本方案未涉及的部分特殊情况,在县合医办未出台新的补充规定之前,执行本方案的规定。

(三)本方案从201811日起执行,其余原有相关方案同时废止,一个参合年度住院补偿运行周期为一个年度。

(四)本方案由威宁自治县新型农村合作医疗领导小组办公室负责解释。

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